吉安市医疗保障局通报13起典型案例

为维护医疗保障基金安全，在国家、省局部署下，近年来我市持续在全市范围内开展打击欺诈骗保专项治理，查处了各类骗取医保基金的违法违规行为。现公布13起欺诈骗保典型案例，警醒全市定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。

吉安县胡某城冒名诊治案

当事人胡某城（吉安县城乡居民参保人员）于2021年4月28日11：30分携带相关资料到吉安县医疗保障服务中心投案自首：他本人因患胃癌，冒用建档立卡贫困户尹某青（吉安县城乡居民贫困户参保人员）身份于2020年11月16日至12月14日期间，先后两次在上海东方医院吉安医院住院治疗，两次住院费用合计65315.25元，经三道保障线报销金额合计58783.72元，造成医保基金损失42006.84元。吉安县医疗保障局认定胡某城冒用尹某青身份住院事实存在，责令当事人按原路退回违规报销医疗费用，当事人也于2021年4月28日16：49分将违规报销的医疗费用按原路主动退回。

胡某城冒用尹某青身份住院诊治，涉嫌骗取医保基金，且金额较大。根据《行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，吉安县医疗保障局以“胡某城涉嫌骗取医疗保险统筹基金支付案”于2021年5月7日移送公安机关侦查。

吉水县水南镇卫生院

欺诈骗取医保基金案

2020年7月，吉水县医保局联合第三方商业保险公司对全县所有医保定点医药机构进行稽核时发现该卫生院在医疗收费、药品使用上存在问题。

通过核实，发现该院违规使用的限定药品有黄芪注射液、鹿瓜多肽注射液、奥美拉唑注射液及一些单味使用不予支付的中药饮片。化验项目有血细胞分析、糖化血红蛋白、25—羟基维生素D都超标准收费。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，吉水县医保局对吉水县水南镇卫生院作出如下处理决定：1、拒付吉水县水南镇卫生院违规使用限二级以上医疗机构使用药品及化验费超标准收取的费用8009.6元。2、按照拒付违规费用8009.6元的标准处以三倍罚款24028.8元。

吉安市第一人民医院

违规报销案

2021年6月，吉州区医疗保障局接到上级转来的举报线索调查，发现2017年11月吉安市第一人民医院在对患者黄某某治疗过程中存在过错，使本应由医院承担的医疗事故责任费用纳入医保统筹报销结算，涉及违规金额266936.14元。根据《社会保险法》及《吉安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等有关规定，吉州区医疗保障局对该定点医院处理结果如下：1、责令吉安市第一人民医院针对检查发现的问题立即整改；2、追回吉安市第一人民医院违规报销结算费用266936.14元。

青原区陂下村卫生室

涉嫌骗取医保基金案

2021年6月17日，青原区医疗保障局在开展医疗保险基金专项检查时，发现富田镇陂下村卫生所存在虚假传送医保数据，在已收取病人全额就诊费时，骗取病人医保卡偷刷套取医保基金的问题。涉及金额8976.19元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，青原区医疗保障局处理如下：1。拒付2021年医保结算款8976.19元；2。处骗取的医疗保险金5倍的罚款44880.95元；3。暂停富田陂下村卫生所医保结算一年。

遂川县于田镇夏溪村肖天荣卫生所

医保违规刷卡案

2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇夏溪村肖天荣卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款2373.45元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。

泰和县桥头镇卫生院

医保服务违规案

2021年2月，泰和县医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项治理和市专项治理“回头看”中发现桥头镇卫生院存在以下问题：1。高套护理收费涉及金额4107元；2。超限制用药涉及金额277元。

根据《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》第十条、《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《吉安市泰和县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》之规定，泰和县医疗保障局对检查中发现的问题进行了以下处理：拒付违规金额4384元，并处以3倍行政处罚计13152元。

万安县参保人华某

医疗费用重复报销案

2021年9月，万安县医疗保障局医保经办服务中心工作人员对零星报销业务日常排查时，发现参保人华某存在医疗费用重复报销问题，涉及医保基金支付3537.49元、大病保险支付2384.77元。根据《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》之规定，万安县医疗保障局作出如下：1、约谈参保人员；2、追回重复报销的医保基金3537.49元、大病保险基金2384.77元。

永丰县宁某红持他人医保卡

就医骗取医保基金案

2021年9月，永丰县医疗保障局在日常巡查中发现，宁某红借用其兄宁某忠身份证，以锁骨骨折名义在县城医院住院。虽因县医保局及时介入，阻止了相关人员实际骗取报销行为的发生，但给医保与社会造成严重的不良影响。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，处理结果如下：1、责令宁某红用自己身份自费结算所发生的医疗费用，补缴2017年以来所欠缴的基本医疗保险参保费，但缴费之前已发生的医疗费用不得报销。2、宁某忠擅自出借身份证给他人配合骗取医保基金，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、暂停其医疗费用联网结算3个月。

峡江县中医院涉嫌

骗取医保基金案

2021年5月19日，市局组织督查组对峡江县开展医保基金监管存量问题“清零行动”和问题清单自查情况进行了督查，在督查中发现峡江县中医院存在奥美拉唑针限定药物的不合理使用，违规金额16060.5元。根据《吉安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第十六条第三项和《医保基金使用监管条例》第三十八条第六项有关规定，峡江县医疗保障局对峡江县中医院作出如下处理：追回违规金额16060.5元，处以2倍罚款32121元，并对主要领导负责人进行约谈。

安福县洋门乡石桥村

卫生所进销存不全案

2021年8月，安福县医疗保障局在定点医疗机构日常巡查中，发现安福县洋门乡石桥村卫生所存在药品进销不全问题。根据《医保定点服务协议》等相关规定，安福县医疗保障局对该定点村卫生所处理结果如下：1。责令该村卫生所对检查发现的问题立即整改；2。处暂停医保服务两个月。

新干县溧江镇中心卫生院存在

不合理收费、不合理诊疗案

2021年8月，吉安市医疗保障局开展的审计反馈问题交叉检查中，发现溧江镇中心卫生院存在不合理收费、不合理诊疗，主要表现在联用多种抗生素、无指征使用大活络丸、奥美拉唑，多收静脉注射费等，涉及金额4082.4元。根据《服务协议》，决定追回涉及的违规金额4082.4元。

井冈山市圣仁堂和美药店违规

摆放化妆品和非药品类案

2021年5月，井冈山市医疗保障局对井冈山市圣仁堂和美药店进行的“清零行动”专项检查时，发现该药店存在摆放并销售化妆品非药品类货物情况，如森源护肤甘油等。根据《社会保险法》及《定点零售药店服务协议》第十一条第2点规定，对该药店做出如下处罚：约谈主要负责人，立即纠正摆放和兼营食品、化妆品的违规行为；扣除协议管理分值5分，兑现违约金2500元。

永新县埠前镇燕溪村卫生室

骗取医保险基金案

2021年2月，永新县医疗保障局稽核科在日常稽核中发现永新县埠前镇燕溪村卫生室存在疑似违规骗保迹象。对此，永新县医疗保障局立即组织工作人员对该卫生室进行突击检查，通过翻阅报账材料、走访就诊病人等方式，发现存在将医疗保险基金支付范围外的药品串换为医疗保险政策范围内费用的违规情况。根据《社会保险法》，永新县医疗保障局对该卫生室作出追回骗取的医保基金6495.73元并处三倍罚款的处罚决定。

以上13起典型案例表明医保基金监管形势严峻，打击欺诈骗保工作仍将是医保部门工作的重中之重。全市各定点医疗机构要以此为警示，引以为戒，加强医疗管理，规范医疗行为，依法依规为群众提供优质高效的医疗服务。全市各级医疗保障部门要持续保持打击欺诈骗保的高压态势，采取过硬措施，加大监督检查力度，对欺诈骗保行为紧盯不放、露头就打，形成打击欺诈骗保的常态机制，全力维护医疗保障基金安全。

来源：吉安医保

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